Ripensare la sanità
di Beppe Andreozzi*

L’emergenza di questi giorni ci porta a riflettere sullo stato dell’organizzazione della sanità in Italia, le luci e le ombre del nostro sistema.
Facciamo un passo indietro e partiamo dalla Carta Costituzionale (1948), all’interno della quale l’art. 32 primo comma aveva statuito: «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti».
Il sistema sanitario italiano, all’epoca e ancora fino alla fine degli anni settanta, si reggeva su un sistema di tipo assicurativo-previdenziale organizzato sulle “mutue” nate alla fine dell’Ottocento su base volontaria e solidaristica nell’ambito delle società operaie, poi divenute obbligatorie nel corso del Novecento.
In base all’appartenenza a una determinata categoria di lavoratori, gli stessi e i loro familiari fruivano di un’assistenza sanitaria differenziata a seconda della ricchezza della cassa. Esistevano quindi medici specialisti e una moltitudine di enti ospedalieri privati o pubblici, nati quasi tutti come “opere pie” grazie a lasciti di munifici benefattori, convenzionati con una o un’altra cassa mutualistica e anche la natura delle prestazioni erogata dai medesimi soggetti cambiava da caso a caso.
La cura dei cittadini non assicurati sprovvisti di adeguato reddito poteva essere prestata da medici ed enti ospedalieri solo su base caritatevole.
Per quasi trent’anni l’unica novità, certo non indifferente, prodotta dalla norma costituzionale fu quella dell’obbligo per lo Stato di garantire anche ai non abbienti cure gratuite, assicurate prevalentemente nel territorio comunale dai “medici condotti” e in caso di degenza col ricovero nelle strutture ospedaliere pubbliche.
Il sistema fu rivoluzionato con la legge n. 833 del 1978 che introdusse il Servizio Sanitario Nazionale. Tratti principali di questa riforma furono: il finanziamento della sanità pubblica, posto a carico della fiscalità generale; la soppressione delle casse mutualistiche e degli enti ospedalieri pubblici; la creazione delle Unità Sanitarie Locali, concepite come organi di collegamento dei comuni e delle comunità montane, nell’ambito delle quali confluirono gli stabilimenti ospedalieri, gli uffici e i servizi territoriali della sanità, organizzate secondo criteri e obiettivi fissati dallo Stato, quanto alle linee generali, e dalle Regioni attraverso i piani sanitari.
Diventava quindi compito delle USL organizzare tutta l’attività sanitaria, anche di prevenzione, del territorio ed erogare le prestazioni sanitarie mediche, specialistiche, riabilitative, ospedaliere, direttamente o attraverso strutture private convenzionate.
La riforma, che sicuramente aveva rivoluzionato in senso positivo l’organizzazione della salute nel Paese, consentendo una tutela sanitaria omogenea e coerente nei confronti dei cittadini, fu però sottoposta a un ampio processo di revisione, volto a ridimensionare l’ingerenza della politica nella gestione delle USL, governate da “comitati di gestione” rappresentativi delle forze politiche presenti nel territorio, nonché a porre sotto controllo i flussi di spesa, in un momento di grave crisi economica del Paese.
Nacquero così le modifiche introdotte al sistema coi decreti legislativi n. 502 del 1992 e n. 229 del 1999, con le quali si imponeva alle USL, trasformate anche nominalmente in aziende sanitarie, un modello di tipo aziendale fondato su criteri di economicità e si poneva al vertice di esse un direttore generale con funzioni di tipo manageriale, dotato di poteri tipici del privato datore di lavoro.
Esemplarmente, l’art. 3 del decreto legislativo n. 502/92 come modificato dal decreto legislativo n. 229/99 aveva previsto al comma 1-ter che «le aziende sanitarie sono tenute al rispetto dei vincoli di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie» e al comma 6 che «al direttore generale compete in particolare verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate…».
I criteri di gestione delle aziende sanitarie, al di là delle enfatiche affermazioni di principio contenute negli atti regionali e aziendali, si fondano oggi su variabili puramente economiche quali costi, ricavi, rendimenti, equilibri di bilancio e sulla corretta applicazione di tali criteri vengono giudicati i direttori generali che le amministrano.
In una logica di efficienza e produttività certamente non rientrano investimenti impegnativi che gravano sui bilanci delle aziende e non rispondono a criteri di efficienza e produttività.
Ecco perché, veniamo ai nostri giorni, le aziende sanitarie italiane si sono trovate all’improvviso sprovviste di presidi individuali di protezione e di strumenti per la rianimazione eccedenti le esigenze ordinariamente preventivabili.
Eppure sarebbe saggio prevedere, nell’organizzazione della sanità, riserve strategiche di materiali, organici e strutture destinate a fronteggiare possibili emergenze, quali possono essere determinati da epidemie, ma anche da calamità naturali o da incidenti a impianti industriali o mezzi di trasporto, senza che nessuno possa contestarne la svantaggiosità, non trattandosi di prestazioni suscettibili di essere contabilizzate.
È opportuno ripensare gli attuali modelli organizzativi, senza rinunziare ovviamente al rigore nei controlli della spesa e dell’efficienza dei servizi erogati.
Ciò di sicuro comporterebbe costi aggiuntivi che, in tempi ordinari, potrebbero apparire sovrabbondanti, ma dovremmo imparare ad accettarli.
In fondo, ogni anno spendiamo per la difesa 23 miliardi di euro, 64 milioni al giorno, 5 miliardi all’anno solo di armamenti; eppure l’Italia ripudia la guerra (come strumento di offesa e come mezzo di risoluzione delle controversie internazionali, art. 11 della Costituzione) e, grazie a Dio, non siamo in guerra da 75 anni e nessuno, al giorno d’oggi, sembra interessato ad aggredirci militarmente. Eppure spendiamo, tanto e senza significative obiezioni, per prepararci a una guerra che forse non vedremo mai.
Forse i tempi e la coscienza collettiva sono maturi per considerare la salute come un bene prezioso da tutelare e ripensare i criteri che determinano la spesa e l’organizzazione della sanità.
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* Con questo articolo comincia la collaborazione editoriale del nostro amico Giuseppe Andreozzi.


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Le illustrazioni sono “coloring book” che riprendono: la prima, la facciata dell’Ospedale SS Trinità; la seconda l’Ospedale Brotzu di Cagliari, autore il nostro amico Gianfranco Bitti.