COSA INSEGNA L’EMERGENZA DEL CORONAVIRUS SULLA SANITA’ IN LOMBARDIA – DOCUMENTO DEL FORUM SALUTE
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March 12, 2020
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1. Il prezzo più alto all’epidemia di CoVid-19 lo sta pagando una fascia della popolazione che ne subisce i rischi in misura sproporzionata, cioè gli anziani. A fronte del 22% di persone al di sopra dei 65 anni nella popolazione generale, tra i contagiati sono il 56%, mentre tra i morti l’87% ha più di 70 anni e solo il 2% meno di 65 anni. Molti di questi anziani sono fragili perché hanno diverse malattie croniche, sono soli e vivono in situazioni socialmente svantaggiate. A queste persone il servizio sanitario disegnato dalla regione Lombardia, frammentato, centrato sugli interventi specialistici, povero di risorse territoriali, non integrato coi servizi sociali, dà solo risposte in emergenza, e forse tra poco neanche quelle, visto che si parla di contingentare l’accesso alle terapie intensive a secondo della speranza di vita.
2. L’impatto dell’emergenza si è riversato in tutta la fase iniziale esclusivamente sulla rete ospedaliera pubblica. Il settore ospedaliero privato, nonostante la sua espansione degli ultimi anni e l’assorbimento di ingenti finanziamenti regionali, è stato chiamato in ritardo a dare il suo contributo, che è rimasto comunque limitato. D’altronde, in questi anni, anche se teoricamente coordinati dalle ASST pubbliche nel quadro della Rete integrata di continuità clinico assistenziale, gli operatori privati si sono strutturati in modo autonomo, organizzando e gestendo i propri servizi nei settori meno costosi e con le tariffe più remunerative, non in relazione ai bisogni sanitari della popolazione. Basti ricordare che i posti privati per le malattie infettive sono solo il 6% del totale (uno solo reparto) e i posti in pneumologia il 7%, a fronte del 74% dei posti in recupero e riabilitazione. Inoltre è chiaro che nelle emergenze il settore privato va sollecitato, non è immediatamente disponibile e il suo ruolo al di fuori dei contratti stabiliti con la regione va rinegoziato. Non a caso il presidente Fontana il 1° marzo, dopo aver concluso un accordo con gli operatori privati li ha ringraziati perché hanno dichiarato la volontà di collaborare. La collaborazione quindi non era un atto dovuto, ma una concessione che meritava un ringraziamento. Non è dato sapere quante risorse aggiuntive e quali modifiche degli accreditamenti questo accordo sia costato alla regione, né quale sia stato nei giorni successivi l’effettivo uso delle strutture private per i casi con coronavirus. Solo domenica 8 marzo una disposizione regionale ha assegnato con precisione un ruolo agli ospedali privati, individuando cinque strutture private tra i diciotto ospedali destinati alle urgenze e ai grandi traumi, mentre gli altri sono impegnati per il CoVid-19.
3. Il personale ospedaliero si è speso al massimo, con un costo umano che ha messo in luce le difficoltà derivanti da anni di sottrazione di risorse umane e strutturali, indicate in primo luogo dalla riduzione dei posti letto ospedalieri giunti a un tasso assai inferiore a quello delle regioni europee con cui la Lombardia va confrontata. È stata da tutti sottolineata la crisi in cui si trovano le terapie intensive, ma va sottolineato che l’insufficienza degli 850 posti disponibili in Lombardia era già emersa due anni fa in circostanze assai meno drammatiche, di fronte al picco di influenza che si era verificato nella stagione invernale. Tuttavia nulla è stato fatto. Ora i doverosi provvedimenti di emergenza devono essere rapidamente seguiti da un incremento stabile delle risorse umane, tecnologiche e strutturali da assegnare a questo settore quando l’emergenza sarà cessata.
4. Un problema emergente è quello delle prestazioni chirurgiche in corso di riduzione negli ospedali prevalentemente dedicati al CoVid-19. Questo riguarda in particolare i trattamenti chirurgici oncologici, per i quali la Regione ha richiesto una stima del numero di interventi per patologia e le priorità delle stesse a seconda della gravità, in previsione di una ricollocazione degli interventi in strutture dedicate. Il rischio è che il privato accreditato, dotato di maggiori risorse in alcuni settori, venga privilegiato accogliendo un grande numero di prestazioni chirurgiche che il pubblico non può sostenere per il progressivo impoverimento di risorse degli ultimi anni. In mancanza di un’accurata programmazione i privati potrebbero anche selezionare gli utenti con patologie più convenienti dal punto di vista dei piani tariffari. Pertanto la Regione ha il dovere di essere il più trasparente possibile, rendere note le indicazioni, le priorità per patologia e i percorsi disegnati, le valutazioni delle risorse disponibili e l’equa distribuzione tra le strutture pubbliche e accreditate.
5. Il settore delle cure primarie non ha potuto dare un contributo rilevante alla gestione dell’emergenza riducendone l’impatto sugli ospedali. È emerso l’isolamento dei medici di medicina generale, carenti di mezzi, poco sostenuti dalle ATS e dalle ASST, che non hanno svolto un ruolo efficace di coordinamento. La richiesta di dispositivi di protezione individuale avanzata già a metà febbraio dai maggiori sindacati medici non ha avuto esito alcuno. L’assenza programmatoria della Regione è stata evidente anche nel procedere all’acquisto di questi dispositivi. Paghiamo la scarsa presenza di servizi territoriali in grado di fornire degenze di comunità a bassa intensità, assistenza domiciliare, integrazione tra interventi sanitari e supporto sociale. I Presidi Ospedalieri Territoriali e i Presidi Socio-Sanitari Territoriali, teoricamente punto di primo riferimento per l’assistenza alla popolazione, sono pochi, dispersi e male organizzati. È necessario modificare completamente il modello lombardo delle cure primarie, attraverso la medicina di gruppo, la sanità di iniziativa e l’organizzazione multidisciplinare integrata dei servizi in Case della Salute.
6. È indispensabile una forte collaborazione coi comuni per organizzare una rete assistenziale che gestisca tutte i casi che non sono in fase acuta, o che l’hanno superata, ma necessitano di assistenza e di protezione nel percorso di guarigione o per ridurre la trasmissione del contagio se non hanno sintomi. Non risulta neanche siano stati forniti dispositivi individuali a chi convive con persone con positività accertata. Non è pensabile l’isolamento a casa di anziani spesso soli o privi di un supporto familiare efficace, senza un sostegno intensivo a domicilio. Ricordiamo che in Lombardia il numero medio di membri per nucleo familiare è inferiore a due e anche nei nuclei di due membri, se sono anziani, uno spesso non è autosufficiente.
7. È importante che l’emergenza abbia messo in luce la necessità di colmare la carenza di personale nei servizi sanitari e siano stati predisposti o provvedimenti per affrontare il problema. Tuttavia le soluzioni emergenziali non sempre sono utili. La Regione Lombardia aveva inizialmente prefigurato la soluzione molto discutibile di consentire alle strutture private di reclutare e cedere personale alle strutture pubbliche senza alcuna intermediazione della regione e senza meccanismi concorsuali. Ora il recente decreto governativo permette soluzioni diverse per l’assunzione di personale,
prevedendo la possibilità di affidare incarichi a tempo determinato, previo avviso pubblico con selezione per titoli e colloqui orale, per un anno. Il decreto specifica che gli incarichi non sono rinnovabili, ma la Regione deve consentire che alla scadenza vangano attivati concorsi per inquadrare i sanitari a tempo indeterminato. È questa la via da perseguire, permessa anche dalla delibera regionale sulle assunzioni di qualche giorno fa. Questa delibera indica anche altre modalità di assunzione su cui va espressa invece una ferma opposizione, cioè le collaborazioni libero professionali, il reclutamento tramite cooperative, agenzie interinali o altre forme di esternalizzazione dei servizi che alimentano serbatoi di personale precario e sottopagato.
8. Le incertezze nella gestione dell’emergenza da parte delle regioni, inclusa la Lombardia, lo scarso coordinamento tra esse, le differenze di impostazione e modelli operativi di intervento, hanno reso chiaro per l’opinione pubblica quanto sarebbe negativo l’impatto del regionalismo differenziato in sanità, rivendicato dalla Lombardia e da altre regioni. Il decentramento regionale senza limiti in sanità non è solo fonte di disuguaglianze ma di inefficienze. C’è invece bisogno di centralizzazione, uniformità di interventi e programmazione nazionale. Per questo va immediatamente riaperta la battaglia politica per bloccare l’autonomia differenziata, a livello regionale e nel parlamento nazionale.
9. Non ci si può sottrarre all’impressione che i provvedimenti della regione Lombardia abbiano lo scopo sottaciuto di rafforzare e ampliare il ruolo della sanità privata, creando fatti compiuti da rendere permanenti appena l’epidemia di CoVid-19 sarà superata. Questa emergenza, invece, è la dimostrazione che il modello lombardo basato sul mercato, anche nell’ultima versione introdotta dalla legge 23 del 2015, non è gestibile e forse non deve essere gestito volutamente per lasciare libertà di manovra ai privati. Le carenze gravi del sistema, con la riduzione continua dei servizi di prevenzione e cura nei settori meno remunerativi per la sanità privata, sono evidenti. È tempo di rivedere la sanità lombarda restituendo ai cittadini un servizio fondato sulla sanità pubblica e l’integrazione coi servizi sociali, che garantisca continuità di cura ed equità di accesso a tutela della salute di tutti, come previsto dall’art. 32 della Costituzione.
11 Marzo 2020